Острая ревматическая лихорадка

 1115

Острая ревматическая лихорадка

Ревматология для практикующего врача.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

Приложение к журналу «Медицинский совет»

Автор: Белов Б.С.

Под редакцией: Лила А.М., Каратеева А.Е.

Постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет).

Код по МКБ-10:

  • Острая ревматическая лихорадка (I00-I02)
  • Хроническая ревматическая болезнь сердца (I05-I09)

Характерные проявления:

  • Связь с перенесенным А-стрептококковым тонзиллитом/фарингитом (давность – 2–4 нед.)
  • Поли/олигоартрит (реже – моноартрит) с вовлечением коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов – характерны доброкачественность, «летучесть», симметричность поражения, быстрый эффект от НПВП
  • Кардит (вальвулит) с преимущественным поражением митрального, реже – аортального клапана. На рис. 1–4: ХРБС (1, 2 – утолщение створок митрального клапана, 3, 4 – митральная регургитация)
  • Малая хорея (гиперкинезы, мышечная гипотония, стато-координационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные расстройства)
  • Кольцевидная эритема
  • Ревматические узелки
  • Повышение СОЭ, СРБ, АСЛ-О

Рисунок 1 – 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца

ХРБС

NB! На фоне ярко выраженного артрита или хореи симптоматика кардита может быть выражена слабо! Диагнозы ревматического энцефалита или цереброваскулита неправомочны!

Нехарактерны!

  • Изолированный миокардит/миоперикардит (чаще бывает вирусной этиологии)
  • Быстрая деструкция сердечных клапанов (исключить инфекционный эндокардит)
  • Узловатая эритема
Диагностические критерии Киселя – Джонса (модификация АРР, 2003)
Большие критерии:
1. Кардит; 2. Полиартрит; 3. Хорея; 4. Кольцевидная эритема; 5. Ревматические узелки
Малые критерии:
• клинические: артралгия, лихорадка;
• лабораторные: увеличение СОЭ, повышение СРБ;
• инструментальные: удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Эхо-КГ
Данные, подтверждающие БГСА-инфекцию:
• положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения БГСА-антигена;
• повышенные или нарастающие титры противострептококковых антител
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев + подтверждение БГСА-инфекции свидетельствуют об острой ревматической лихорадке (ОРЛ).
Особые случаи:
1. Изолированная хорея; 2. «Поздний» кардит; 3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС или без нее

Классификация (Ассоциация ревматологов России (АРР), 2003):
I. Клинические формы: ОРЛ, повторная ревматическая лихорадка
II. Клинические проявления
А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки
Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, серозиты, абдоминальный синдром
III. Исходы
А. Выздоровление
Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)
IV. Недостаточность кровообращения
А. По Стражеско – Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III)
Б. По NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV)

Основные цели терапии:
А. Эрадикация БГСА
Б. Подавление активности воспалительного процесса
В. Предупреждение формирования порока сердца
Г. Лечение ХСН у больных с пороками сердца

► Этиотропная (противострептококковая) терапия:
• антибиотик из группы пенициллинов (амоксициллин и др.) или цефалоспоринов (цефуроксим аксетил и др.), макролидов (кларитромицин и др.), линкозамидов (линкомицин и др.) в течение 10 (!) дней
► Противовоспалительная терапия:
• глюкокортикоиды (при выраженном кардите);
• НПВП (обычно диклофенак 100–150 мг/сут)
► Препараты, улучшающие метаболизм миокарда
(аспартат калия и магния, инозин, нандролон)
► Терапия ХСН

Вторичная профилактика: бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед., круглогодично.
Сроки:
• для лиц, перенесших ОРЛ без кардита, – не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста*;
• при излеченном кардите без формирования порока сердца – не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста*;
• для больных с пороками сердца (в т.ч. после операции) – не менее 10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста*, или пожизненно.

* - по принципу «что дольше»


Другие главы из книги:


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.



Ревматология